V Y H L Á S E N I E
o poukázaní podielu zaplatenej dane z príjmov fyzickej osoby podľa § 50 zákona 
č. 595/2003 Z. z. o dani z príjmov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon“), ktorej bolo za zdaňovacie obdobie vykonané ročné zúčtovanie preddavkov na daň z príjmov zo závislej činnosti 
Rok : 2016	
Uvádza sa zdaňovacie obdobie, za ktoré sa platí daň

Rodné číslo 				            Dátum narodenia (ak ide o daňovníka, ktorý nemá rodné číslo)         
01							/					  	02			.			.					

I. ODDIEL - ÚDAJE O DAŇOVNÍKOVI
Priezvisko			               Meno	  	                    Titul pred menom / za priezviskom
03		  	04		 	05		 /		

Adresa trvalého pobytu
Ulica      							        Súpisné /orientačné číslo
06			07		
PSČ                      Obec				                    Štát
08			09			10		
Telefónne číslo
11		

Suma do výšky 2 % resp. 3 %1) zaplatenej dane 
Zaplatená daň, z ktorej sa vypočíta suma do výšky 2 % resp. 3 %1) zaplatenej dane  
Suma do výšky 2 % resp. 3 %1) zo zaplatenej dane z r. 12 (minimálne 3 eurá)	12		
	13		

1)podiel do výšky 3 % zaplatenej dane možno prijímateľovi poukázať, ak fyzická osoba v zdaňovacom období vykonávala dobrovoľnícku činnosť podľa zákona č. 406/2011 Z. z. počas najmenej 40 hodín a predloží o tom písomné potvrdenie, ktoré je prílohou tohto vyhlásenia.
Na r. 12 sa uvádza daňová povinnosť daňovníka, znížená o daňový bonus, vypočítaná v roku (nie daň na úhradu), v ktorom sa podáva toto vyhlásenie; uvádza sa riadok 03 z potvrdenia o zaplatení dane, ktoré je súčasťou tohto vyhlásenia.
Na r. 13 sa uvádza suma zaokrúhlená na eurocenty nadol, pričom táto suma nesmie byť nižšia ako 3 eurá. 

Dátum zaplatenia dane 
14			.			.					

Z riadku 05 potvrdenia o zaplatení dane, ktoré je súčasťou vyhlásenia. V prípade daňového preplatku z ročného zúčtovania preddavkov na daň sa uvedie dátum 31. marec zdaňovacieho obdobia, v ktorom sa toto vyhlásenie podáva.

II. ODDIEL - ÚDAJE O PRIJÍMATEĽOVI

IČO/SID  		                                              Právna forma
15	3	7	8	6	0	4	7	0	/						16	Občianske združenie	
Obchodné meno (názov) 
17	Občianske združenie rodičov pri Základnej umeleckej škole	
Sídlo - Ulica 							Súpisné /orientačné číslo                                                                                 
18	Janka Kráľa		19	4								
PSČ                                Obec
20	9	5	3	0	1		21	Zlaté Moravce	

Súhlasím so zaslaním údajov (meno, priezvisko a trvalý pobyt) mnou určenému prijímateľovi       podielu zaplatenej dane uvedenému v II. oddiele podľa § 50 ods. 8 zákona.                (vyznačí sa „x“)                    	 x	

Vyhlasujem, že uvedené údaje v tomto vyhlásení sú pravdivé. 

V......................................................   dňa ..................................      .........................................................                                                                                                                                                                   
                                                                                                            Podpis daňovníka  
MF/021447/2015-721